结石性胆囊炎病历书写要点：详细记录患者症状、体征、实验室检查和影像学检查结果。经典数据包括胆红素、转氨酶、脂肪酶等指标，结合病史和体格检查，判断病情严重程度。病历应规范、完整，便于后续治疗和随访。

《结石性胆囊炎病历书写要点：经典数据与QQ版解读NGF89案例分享》

在现代医学的诊疗过程中，病历书写是医生与患者沟通的重要桥梁，也是医学研究和教学的重要资料，结石性胆囊炎作为一种常见的消化系统疾病，其病历书写尤为重要，本文将结合经典数据，以QQ版的形式解读一例结石性胆囊炎的病历，帮助读者更好地理解病历书写的规范与要点。

病历概述

患者基本信息：患者，男，35岁，已婚，农民，居住于某市某区。

主诉：右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐3天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性，疼痛剧烈，向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐，无发热、黄疸等症状，患者自服止痛药后疼痛略有缓解，但仍感不适。

既往史：既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。

家族史：家族中无类似疾病史。

经典数据解读

1、血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白150g/L。

2、尿常规：未见异常。

3、肝功能：ALT 40U/L，AST 35U/L，TBIL 16.5μmol/L，DBIL 7.8μmol/L。

4、血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。

5、B超：胆囊壁增厚，胆囊腔内可见强回声光团，后伴声影，考虑胆囊结石。

QQ版病历解读NGF89案例

【病情简介】

（NGF89）35岁男性患者，右上腹疼痛3天，伴有恶心、呕吐，无发热、黄疸，既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病史。

【诊断依据】

1、血常规：白细胞计数轻度升高，中性粒细胞百分比升高，提示可能存在感染。

2、肝功能：ALT、AST轻度升高，TBIL、DBIL正常，提示肝功能基本正常。

3、血脂：总胆固醇、甘油三酯正常，排除高脂血症。

4、B超：胆囊壁增厚，胆囊腔内可见强回声光团，后伴声影，诊断为结石性胆囊炎。

【治疗方案】

1、抗感染治疗：给予抗生素静脉滴注，控制感染。

2、胆囊结石治疗：根据患者病情，可考虑胆囊切除术或胆道镜取石术。

【预后评估】

患者病情稳定，治疗效果良好，预后良好。

病历书写要点

1、详细记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。

2、主诉应简洁明了，突出患者就诊的主要症状和持续时间。

3、现病史应详细描述患者的病情变化、伴随症状、治疗经过等。

4、既往史、家族史应详细记录，有助于诊断和预防。

5、体征、辅助检查结果应客观、准确、完整。

6、诊断依据应结合临床表现、实验室检查、影像学检查等，确保诊断的准确性。

7、治疗方案应明确、具体，包括药物治疗、手术治疗等。

8、预后评估应客观、全面，关注患者的生活质量。

病历书写是医学诊疗过程中的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义，通过经典数据解读和QQ版病历分享，希望为广大医务工作者提供有益的参考。